エールホームクリニック

糖尿病内科 ~特別編~

糖尿病とは

糖尿病の病態

糖分を含む食べ物は、唾液や消化酵素の働きによりブドウ糖に分解され、小腸から血液中に吸収されます。血液中のブドウ糖の濃度(血糖値)が上昇すると、それに反応して膵臓のβ細胞からインスリンが分泌されます。インスリンはホルモンの一種で、ブドウ糖が筋肉や肝臓などの細胞に取り込まれてエネルギー源として利用されるのを助ける働きをします。また、ブドウ糖を脂肪やグリコーゲン(貯蔵多糖)に変える役割を果たしています。
糖尿病ではインスリンが十分に働かないため、ブドウ糖が細胞に取り込まれにくくなります。その結果、血糖値が上がり、全身がエネルギー不足になります。
インスリンが十分に働かない原因は2つあります。1つは膵臓の機能低下によるインスリン分泌量の減少(インスリン分泌低下)、もう1つは筋肉や肝臓などの組織でインスリンの感受性が低下して、インスリンの効きが悪くなること(インスリン抵抗性)です。インスリン抵抗性が出てくる原因として、過食、運動不足などの生活習慣や肥満が関連していると考えられています。

糖尿病の原因とタイプ

日本人の糖尿病の95%以上を占めるのが、「2型糖尿病」です。遺伝的素因によるインスリン分泌の低下に、過食、運動不足といった生活習慣の悪化や肥満に伴うインスリン抵抗性が加わって発症します。したがって、発症は若い人にもみられますがほとんどは40歳を過ぎてからで、家族内血縁者にしばしば糖尿病がみられます。治療において重要なのは、原因となる生活習慣の是正です。
その他、膵臓のβ細胞が破壊されることによりインスリンが分泌されなくなる「1型糖尿病」や、「妊娠糖尿病」、特定の機序や疾患によるもの(遺伝子異常、内分泌疾患や膵疾患に合併、血糖値に影響を及ぼす薬剤による発症)があります。
当院では主に2型糖尿病の患者様を対象に診療を行い、より専門的な管理が必要と判断した患者様は適切な高次医療機関へご紹介させていただきます。

糖尿病の症状

何年もかけて徐々に血糖値が上昇してくる2型糖尿病では、初期には症状が現れないか、あってもごく軽い症状になります。血糖値が160~180mg/dlを超えてくると、腎臓はブドウ糖を多量の水分と一緒に尿として排出するため、尿の量や回数が増えます。尿が大量に出ると体の水分が失われて脱水状態になり、喉が渇いて水をよく飲むようになります。エネルギー源であるブドウ糖が尿で失われるため、体重が落ちて強い空腹感を感じるようになります。さらに悪化すると吐き気や倦怠感などの症状が現れることがあります。

糖尿病の診断と検査

糖尿病の早期診断のために

糖尿病の症状あるいは急性・慢性合併症が現れた時には、糖尿病は既に進行しています。
糖尿病は早期に診断して治療を開始すれば、合併症を防ぐことができます。
糖尿病の早期発見に最も役立つのは、健康診断で行われる糖尿病の検査(血糖、HbA1c、尿糖)です。糖尿病が疑われた場合には、放置せず早めに受診をお願いします。

糖尿病の診断と検査

糖尿病を診断するための検査は、以下の4つです。

○早朝空腹時血糖検査:早朝に(8時間以上の絶食後)採血し、血糖値を測る検査です。
○随時血糖検査:食事の時間と関係なく採血し、血糖値を測る検査です。
○ヘモグロビンA1c(HbA1c):過去1~2ヶ月間の血糖の状態を示す検査です。
○75g経口ブドウ糖負荷試験(75gOGTT):検査当日の朝まで10時間以上絶食した状態で採血し、早朝空腹時血糖値を測ります。次にブドウ糖75gを溶かした液を飲み、30分後・1時間後・2時間後に採血し、血糖値を測ります。

①~④のいずれか1つを満たす場合、「糖尿病型」と診断します。
別の日にもう一度検査して「糖尿病型」が確認された場合、糖尿病と診断します。
① 早朝空腹時血糖値:126mg/dl以上
② 75gOGTT 2時間値:200mg/dl以上
③ 随時血糖値:200mg/dl以上
④ HbA1c:6.5%以上

HbA1cのみの反復検査は不可。必ず1回は血糖値の診断基準を満たすことが必須です。
血糖値とHbA1cを同時に測定すれば、1回の検査で糖尿病と診断できます。
以下の場合には、「糖尿病型」が1回でも診断できます。
○糖尿病の典型的な症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
○確実な糖尿病網膜症の診断
⑤ および ⑥ の血糖値が確認された場合には、「正常型」と診断されます。
⑤ 早朝空腹時血糖値:110mg/dl未満
⑥ 75gOGTT 2時間値:140mg/dl未満

上記の「糖尿病型」「正常型」いずれにも属さない場合は「境界型」と判定されます。
「境界型」は、将来的に糖尿病を発症するリスクが非常に高い糖尿病予備群であり、2型糖尿病と同様に生活習慣の見直しが必要となります。
なお空腹時血糖値100~109mg/dlの場合、「正常高値」と判定されます。「正常高値」についても将来的に糖尿病を発症するリスクが高いとされており、75gOGTTによる精査が勧められます。

糖尿病の治療

治療の目標

糖尿病治療の目的は、血糖値を適切な状態に保ち(血糖コントロール)、糖尿病に特徴的な合併症や併発しやすい疾患の発症・悪化を防ぎ、糖尿病がない人と変わらない生活の質と健康寿命を保つことにあります。
血糖コントロールは、通常は合併症予防のためにHbA1c 7.0%未満を目標とし、治療強化が困難な際は8.0%未満を目標とします(糖尿病治療ガイド2020-2021より)。受診時に血糖値とHbA1cを検査して治療の効果を確認します。
高齢者の場合は、認知機能や身体機能、重症低血糖のリスクがある治療薬の使用の有無を考慮して、血糖コントロール目標値を設定します(高齢者糖尿病診療ガイドライン2017より)。
肥満や高血圧、脂質異常症は糖尿病と同様に動脈硬化や内臓の障害に影響します。標準体重(BMI=22)を目標とした減量、血圧および脂質のコントロールも大事です。

治療の実際

○運動療法
運動で筋肉を動かすと、筋肉細胞でブドウ糖の取り込みが促進されて血糖値が下がります。運動を続けるとインスリンの効果が高まり、血糖値が下がりやすくなります。
とくに勧められるのは、有酸素運動と筋力トレーニングです。有酸素運動はウォーキング、ジョギング、水泳などの全身運動です。運動の強度は「それほど楽ではないが、きつくも感じない」程度がお勧めです。
どのような運動をどの程度したらよいかは、個々の患者さまの年齢、運動能力、合併症などを考慮して決めます。

○薬物療法
食事療法や運動療法で良好な血糖コントロールを達成できない場合は、薬物療法の適応です。
2型糖尿病の治療は、内服薬(インスリン分泌を促進する系統、インスリン抵抗性を改善する系統、糖の排泄・吸収を調節する系統)や注射薬(インスリン、GLP-1受容体作動薬)を、それぞれの患者様の病態・病状・合併症・ライフスタイルなどに応じて選択し、組み合わせて使用します。

【糖尿病の内服薬(経口血糖降下薬)】
<インスリン抵抗性改善系>
▪ビグアナイド薬:
 単独使用では低血糖を起こしにくく、体重も増えにくいという利点があり、最初に使われることが多い薬です。主な副作用は食欲不振、吐き気、便秘、下痢などの消化器症状です。まれに乳酸アシドーシスという副作用があり、全身状態の悪い方、とくに腎機能、肝機能、心機能が低下した方、大量にお酒を飲む方、脱水状態の方には使用しません。
▪チアゾリジン薬:
 単独使用では低血糖を起こしにくいです。むくみなどによる体重増加が起こりやすく、心不全のある方には使用しません。女性では骨折が増えるとされ、閉経後の方ではとくに注意が必要です。

<インスリン分泌促進系>
▪DPP-4阻害薬:
食前・食後・食間のいずれも服薬可能で低血糖を起こしにくく、年齢・肥満度・合併症の有無によらず使用できます。ただしSU薬やインスリンとの併用では低血糖のリスクがあるため注意が必要です。
▪スルホニルウレア薬(SU薬):
 低血糖、体重増加といった副作用のリスクがあるため、現在は第一選択薬としては使われなくなっています。
▪速効型インスリン分泌促進薬:
 食後の短時間のみ効果があるので、食直前に服用します。低血糖のリスクはSU薬に比べて低いものの、腎機能低下者、高齢者では注意が必要です。

<糖吸収・排泄促進系>
▪α-グルコシダーゼ阻害薬:
 小腸でのブドウ糖の吸収を遅らせる作用があり、食直前に服用します。副作用として腹鳴、下痢、放屁などの消化器症状があり、高齢者や腹部手術後の方では注意が必要です。
▪SGLT2阻害薬:
 尿中のブドウ糖排泄を促進して血糖値を下げます。肥満の方では内臓脂肪減少効果、メタボ改善効果が期待できます。一方、尿糖による尿路感染症、性器感染症、尿量増加による脱水、急性腎障害が起こりうるため、とくに高齢者では注意が必要です。

【糖尿病の注射薬】
▪インスリン:
 インスリン製剤は、インスリンそのものを外から補う注射薬です。自分の膵臓から必要なインスリンを十分に出せない方に使用します。
インスリン製剤は、効果発現の速さや作用時間によって、大きく6種類[超速効型、速効型、中間型、持効型溶解、混合型(超速効型・速効型+中間型)、配合溶解(超速効型+持効型溶解)]に分けられます。
 健康な人のインスリン分泌は、食事で血糖値が上がったことに反応して一時的に分泌される「追加分泌」と、一日中一定の割合で少しずつ分泌される「基礎分泌」の2つがあります。インスリン治療では、これら2つのインスリン分泌のうち不足している分を注射で補います。インスリン分泌能、患者さまの年齢、血糖コントロールの目標値、インスリン療法への理解、ライフスタイルなどを総合的に加味して、最も適したインスリン投与方法が決定されます。

▪GLP-1受容体作動薬:
 膵臓のβ細胞に働いてインスリン分泌を促します。また膵臓のα細胞に働いて、血糖値を上げる作用をもつグルカゴンの分泌を抑制します。さらに胃や消化管の動きを遅くしてゆっくりと消化させる作用、脳に働いて食欲を抑える作用があり、血糖コントロールを良くします。主な副作用は悪心、嘔吐、胸焼け、便秘などの消化器症状です。

<シックデイについて>
糖尿病の方が、感染症などによる発熱、下痢、嘔吐や食欲不振のために食事がとれない状態をシックデイといいます。日頃は血糖コントロールが良好な方でも高血糖になりやすく注意が必要です。
シックデイの際には、脱水予防のため十分に水分を摂取し、できるだけ摂取しやすい形(お粥、めん類、果汁など)で糖分を摂取し、エネルギーを補給します。

以下の場合には、速やかに医療機関を受診してください。
① 嘔吐・下痢が止まらない、38℃以上の高熱が続くとき
② 食事が24時間にわたって全くとれない、または極端に少ないとき
③ 血糖値350mg/dl以上が続くとき
④ 尿ケトン体強陽性のとき
⑤ 意識の状態に変化があるとき

食事があまり食べられないからといって、インスリンや経口糖尿病薬を中断すると高血糖を起こすリスクがあります。インスリンの場合、中間型または持効型インスリン注射は継続を原則とします。経口血糖降下薬の場合、ビグアナイド薬は副作用の乳酸アシドーシスが起こりやすくなるため、SGLT2阻害薬は脱水やケトーシスを強めるように作用するため、α-グルコシダーゼ阻害薬は下痢などの腹部症状を強める可能性があるため休薬します。
日々の診療の中で、シックデイの時の対応を医師・看護師と相談して決めておきましょう。

糖尿病の合併症

糖尿病の合併症には大きく分けて、急激に血糖値が上昇して起こる急性合併症、糖尿病の悪い状態が長く続くと起こってくる慢性合併症があります。

急性合併症

○糖尿病ケトアシドーシス(DKA)
インスリンが極度に不足した状態では、血液中のブドウ糖をエネルギー源として利用できなくなるため脂肪が分解されてエネルギー源として利用されます。脂肪が分解されるとケトン体という物質が血液中に増えて血液が酸性に傾きます(ケトアシドーシス)。
DKAは、インスリン分泌が枯渇した1型糖尿病で起こることが多いですが、2型糖尿病でも感染症や外傷などの強いストレスがあった時、また清涼飲料水を大量に飲んだ時(ソフトドリンクケトーシス)に起こることがあります。
DKAでは、口渇、多飲、多尿、体重減少、全身倦怠感などの糖尿病に典型的な症状が急激に起こります。さらに悪化すると呼吸困難、速くて浅い呼吸、悪心、嘔吐、腹痛、意識障害が起こり、ひどい時は昏睡状態に陥ります。入院して輸液とインスリン注射による治療が必要です。

○高浸透圧高血糖症候群(HHS)
2型糖尿病の高齢者に多くみられ、感染症や脳卒中など他の疾患を合併した時、あるいは高カロリー輸液時、ステロイド薬・利尿薬・抗精神病薬の内服時などに血糖コントロールが悪化して著しい高血糖となり、大量の尿が出て高度の脱水状態に陥り、血液が異常に濃縮され(高浸透圧)、さまざまな程度の意識障害が起こります。治療の基本はDKAと同じです。

これらの急性合併症と判断した際は、救急対応可能な病院の糖尿病内科へご紹介いたします。

慢性合併症

慢性の高血糖状態が続くと血管の損傷が進行します。糖尿病の慢性合併症は、大きく以下の2つに分けられます。
1) 糖尿病に特徴的な細小血管合併症:糖尿病の3大合併症である網膜症、腎症、神経障害。
しんけい(神経)・め(目)・じんぞう(腎臓)から「しめじ」と覚えます。
2) 糖尿病があるとより進行しやすい大血管(太い血管)合併症:動脈硬化による脳梗塞、狭心症や心筋
梗塞、閉塞性動脈硬化症。えそ(壊疽)・のうこうそく(脳梗塞)・きょうしんしょう(狭心症)から
「えのき」と覚えます。

○糖尿病網膜症
網膜は眼が光を感じる主な場所です。糖尿病網膜症では、長期間持続する高血糖により網膜細小血管が傷害されて光の感知が悪くなります。進行すると眼底出血や網膜剥離により失明することもあります。適切な時期にレーザー光凝固による治療を行えば失明は防げますが、かなり進行しても自覚症状はないことが多いため、少なくとも年1回の定期的な眼科受診が望まれます。

○糖尿病性腎症
糖尿病で血糖値の高い状態が10~20年続くと、腎臓の細小血管である糸球体がダメージを受け、蛋白尿の一種である微量アルブミン尿が出始めます。次第に蛋白尿が増え、ネフローゼ症候群となります。蛋白尿も腎機能低下に拍車をかけ、徐々に腎機能が低下して腎不全になります。現在、新たに透析を始める腎臓病では糖尿病性腎症が最も頻度の高い疾患です。微量アルブミン尿を認める早期(腎症2期)の時点であれば、厳密な血糖管理、RAS阻害薬を用いた血圧管理により腎症の進行を遅らせることができます。早期の段階を過ぎてしまうと進行はきわめて速く、2~5年で末期腎不全となり透析が必要になります。腎症が進むうちに、心血管系疾患の発症のリスクも高まります。定期的な尿検査で腎症の状態を評価します。

○糖尿病性神経障害
原因として、高血糖による神経細胞の変化(ソルビトールの蓄積)、細小血管障害による神経細胞への血流不足が考えられています。複数の神経に同時に機能不全が起こる多発神経障害と、1本の神経のみに障害が起こる単神経障害があります。
頻度がより多いのは多発神経障害で、感覚低下、しびれ感、ジンジン感などの異常知覚が両側の足先や足裏から始まり、次第に上行します。自律神経障害も並行して発症し、下痢、便秘、胃もたれ、立ちくらみ、頻尿、失禁、立ちくらみなどの多彩な症状を呈します。単神経障害は突然に起こる単一神経障害で、外眼筋麻痺、顔面神経麻痺が多いです。
神経障害が進行すると、痛い、熱いなどの感覚が失われるため、怪我や火傷をしても気づかなくなり、潰瘍や壊疽に進展することがあるため注意が必要です。狭心症や心筋梗塞になっても痛みを感じにくいため、発見・治療が遅れる危険が高くなります。

これら慢性合併症を予防したり進行を抑えたりすることが、糖尿病治療の目的です。定期的な通院・検査により、継続して適切な血糖コントロールを図っていくことがなにより大切です。

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